Artigo

- Otorrinolaringologia
Afecções Otorrinolaringológicas e Distúrbios Estomatognáticos na Prática do Mergulho

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Artigo enviado através do Caderno Participe.

Autores:

Elifas Levy Nunes
Doutor em Cirurgia Fac.de Medicina de Botucatu UNESP
Mestre em Fisiologia Oral UNICAMP
Especialista Buco Maxilo Facial UNICAMP
Prof.Responsável de Cirurgia A.B.C.D./ MS
Chefe do Departamento de Cirurgia e Prótese Buco-Maxilo-Facial do Hospital dos Fornecedores de Cana de Piracicaba “Domingos Jose Aldrovandi” - HFC.

Sávio José Miranda Costa
Membro do Departamento de Cirurgia e Prótese Buco-Maxilo-Facial do Hospital dos Fornecedores de Cana de Piracicaba “Domingos Jose Aldrovandi” - HFC.

Eloy Simões Jr
Membro do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital do Fornecedores de Cana de Piracicaba “Domingos Jose “Aldrovandi” – HFC.

Eliana Cecília Binatto

Contato:
Prof. Dr. E. Levy Nunes – Chefe do Departamento de Cirurgia e Prótese Bucomaxilofacial
Hospital dos Fornecedores de Cana de Piracicaba “Domingos Jose Aldrovandi”- HFC
AV. Barão de Valença, 716 - Vila Rezende - Piracicaba – SP CEP 13405-126
E-mail: levynunes@terra.com.br

RESUMO:

Atualmente o número de praticantes do mergulho esportivo ou profissional tem aumentado. Os autores apresentam um estudo otor-rinolaringológico e do aspecto odontológico no esquema da medicina submarina, referindo-se aos distúrbios do sistema estomatognático que podem apresentar aqueles que praticam o mergulho livre ou aparelhado.

PALAVRAS CHAVE: Articulação Temporomandibular, Disfunção, Odontalgia.

INTRODUÇÃO:

Aproximadamente setenta e cinco por cento do globo, ou seja, três quartas partes da superfície terrestre estão cobertas de água, o chamado sexto continente. A pesquisa, a busca da aventura, levou cientistas, militares, esportistas, entre outros a exploração de ambi-entes subaquáticos.

O mergulho é uma forma de penetração no mundo submerso, nesta prática existem várias modalidades como: mergulho livre, autônomo, amador e profissional ⁹.

No mergulho livre (retendo a respiração), utiliza-se equipamento básico como: máscara com visor que permite visão subaquática, o snorkel unido a máscara, este um tubo plástico curvo em uma de suas extremidades com um bocal, possibilitando que se nade na superfície sem tirar o rosto da água constantemente para respirar, e nadadeiras que facilitam maior velocidade e rendimento natatório ¹. (Fig.1)

Figura 1- Snorkel serve para todos os tipos de mergulho

No mergulho autônomo são necessários cilindros, torneiras e regula-dores; com esse equipamento a permanência  poderá se estender por horas em profundidades variáveis ⁵. (Fig.2)

Com o aumento progressivo dessa atividade, surgiram os problemas inerentes à mesma.

A intenção deste artigo é, analisando as afecções otorrinolaringo-lógicas e os distúrbios estomatognáticos observados em mergulha-dores, contribuir com os estudos sobre os aspectos odontológicos dentro do quadro da medicina submarina.

Figura 2 - Os reguladores de alta performance
oferecem o recurso do bocal ortodôntico

REVISÃO 

Os ossos do crânio possuem cavidades naturais denominadas seios da face ou sinusais ⁹.

São cavidades aéreas com paredes ósseas na intimidade da face; Possuímos 2 maxilares, 1 frontal, 1 etmoidal anterior, 1 etmoidal pos-terior e 1 esfenóide.

Estes espaços aéreos são rígidos e ocos, pneumáticos, forrados por uma membrana mucosa que contém muitos capilares ⁴. 

O aparelho auditivo é constituído pelos ouvidos externo, médio e interno ⁸. 

O sistema estomatognático está integrado por um conjunto heterogêneo de órgãos e tecidos, de biologia interdependente. 

Seus componentes anatômicos são: 

     Ossos: Crânio, Mandíbula, Hióide, Clavícula e Esterno.
     Músculos: Mastigação, Deglutição e Expressão Facial. 
     Articulações: temporomandibular. 
     Ligamentos: Periodontais e  Articulação têmporomandibular.
     Língua, Lábios, Bochechas e Dentes. 
     Sistema Nervoso e Sistema Vascular (de relação). 

Os componentes fisiológicos são: 
     Oclusão dental, Periodonto, Articulação Têmporomandibular, Me-canismo Neuromuscular. 

Sendo suas funções: Gustação, Mastigação, Deglutição, Sucção, Respiração, Fonação, Postura da mandíbula, da língua,  do osso  hiói-de e a expressão facial.

Os problemas médicos gerais e os acidentes são relatados na prática do mergulho ^{2,3,4,7,8,9,10}.

Certos autores citam a prevenção na medicina hiperbárica e a importância dos exames médicos e odontológicos periódicos ^7,10.

Alguns destacam problemas odontológicos no mergulho, como o “Barotrauma dental” e os sintomas  estomatognáticos ^3,7,9.

Outros afirmam que barotraumas e outras afecções devam ser diag-nosticadas e tratadas por médicos e odontólogos ^2,3.

MATERIAL E MÉTODOS

Neste estudo foram analisados o bocal da peça de respiração do equipamento de mergulho e do snorkel encontrados no mercado; No período compreendido entre junho 2003 à agosto 2004.

A finalidade foi localizarmos através desse exame modelos que possuem um estágio com bocal adequado.

O grupo de examinadores foi composto por: Dois Cirurgião-dentista(Buco-Maxilo-Facial), um médico(Otorrinolaringologista), e um acadê-mico de Odontologia, todos mergulhadores.

Confeccionamos uma tabela de avaliação a ser preenchida pelos examinadores no decorrer da avaliação.

Cada bocal foi analisado individualmente, após a colocação sobre uma bancada de 20 cm x 25 cm (negatoscópio).

A avaliação das peças foi feita de acordo com a disponibilidade no mercado; Sendo realizado o registro das marcas e modelos.

Os dados foram tabulados manualmente pelo examinador, ao final da cada exame. Os casos de dúvida foram discutidos em grupo, no momento da tabulação.

O estudo final foi efetuado através da utilização de análise estatística descritiva.

RESULTADOS

Em um estudo comparativo entre os modelos de respiração do aparelho de mergulho, verificamos que em sua maioria não possuem um estagio com bocal ortodôntico.

MODELOS DE REGULADORES DISPONÍVEIS NO MERCADO
MARCA	MODELO	BOCAL  ORTODÔNTICO
BEUCHAT	VS4 VS8 VX10 VS4 NITROX	não não não não
CRESSI-SUB	F-3 FX Air-Max XS-1	não não não não
DACOR	Enduro Extreme Extreme Plus	não não não
MARES	R 2 MR 12 NIKOS MR 12 AKROS MR 16 AKROS MR 16 VOLTREX MR 22 ABYSS MR 22 ABYSS-TITANIUM MR 22 RUBY	não não não não não não não não
OCEANIC	Omega ll Delta ll Delta ll Subzero Delta ll Nitros Alpha lV Alpha lV Nitrox	Sim não não não não não
PROSUB	Command Air STD	não não
SCUBAPRO	MK20 ultralight / G500 MK20 ultralight / D400 MK20 ultralight / G250 MK20 / G500 Mk20 /D400 MK20 / G250 MK20 / G200 B M2 / R-190	não não não não não não não não
MARCA	MODELO	BOCAL ORTODÔNTICO
SEA QUEST	Century XR2 Century XP Infinity XR2	não não não
SHERWOOD	Brut Magnum Oasis ll	não não não
TECHNISUB	Supra	sim
TUSA	Imprex TR 350 Imprex TR 400	não não
U.S.DIVERS	Micra ADJ SEA Micra ADJ SE Micra SEA Micra SE SEA4 Impulse SEA Conshelf SE3 Conshelf 22 Aquarius SEA4 EAN ( Nitros) Aquarius RAN (Nitros)	não não sim não sim não sim não não não não

Ao analisarmos o snorkel apenas alguns apresentavam bocal que se acomodam melhor na boca do mergulhador.

OPÇÕES DE SNORKEL DO MERCADO
MARCA	MODELO	BOCAL	VOLUME INTERNO	VÁLVULA INFERIOR	ORTODÔNTICO	CONEXÃO GIRATÓRIA
LEOMAR	Standard Dry Hiperdry	metalflex metalflex silicone	Grande Grande grande	Não Sim sim	Não Não sim	Não Não sim
CRESSI-SUB	Infantil adulto	Borracha silicone	Pequeno tradicional	Não não	Não não	Não não
IST	Dry	silicone	grande	sim	não	sim
MARES	Infantil Z Riviera Apneia S. Pro Power Flex	Silicone Silicone Silicone Silicone Silicone silicone	Pequeno Grande Tradicional Grande Grande Grande	Não Sim Não Não Sim sim	Não Não Não Não Não não	Não Sim Não Não Não Sim
SCUBATEC	Standard Dry Dry-Flex	Silicone Silicone silicone	Grande Grande grande	Não Sim sim	Não Não não	Não Não sim
US DIVERS	Standard Sea Breeze Luxe Windward Impulse	PVC PVC Silicone Silicone silicone	Grande Grande Grande Grande Grande	Não Sim Sim Sim Sim	Não Não Não Não Sim	Não Não Sim Sim Sim
AIR SUB	Air	silicone	tradicional	não	não	sim
CAVALERO	Standard	metalflex	grande	não	não	não
SEA SUB	Standard	matalflex	grande	não	não	sim
COBRA SUB	Spiro Infantil Import	Silicone PVC silicone	Tradicional Pequeno grande	Não Não Não	Não Não Não	Não Não Não
BAYARD	Standard	PVC	tradicional	não	não	não
BEUCHAT	Bambino Junior TS Voyager	Silicone Silicone Silicone Silicone	Pequeno Tradicional Grande Grande	Não Não Não sim	Não Não Não Não	Não Sim Sim Sim
UNIDIVE	Standard Fresh Air	Silicone Silicone	Grande Grande	Não Sim	Não Não	Não Não
SUB	Sub	silicone	tradicional	não	não	não
PICASSO	Apnéia	silicone	tradicional	não	não	não
TUSA	Imprex Hyperdry	Silicone silicone	Grande Grande	Sim Sim	Não Sim	Sim Sim
OCEAN MASTER	Dry 2000	silicone	grande	sim	sim	sim
SCUBAPRO	Breeze Free Vented	Silicone silicone	Grande grande	Não Sim	Não Sim	Não Sim
DACOR	Guppy Integra	Silicone Silicone	Pequeno Grande	Sim Sim	Não Sim	Não Sim
TECHNISUB	Apnéia Samural	Silicone Silicone	Grande Tradicional	Não Não	Não Não	Não Não
SPORASUB	Banzal Samural	Silicone Silicone	Grande Tradicional	Não Não	Não Não	Não Não

COMENTÁRIOS
Para entendermos os fenômenos fisiológicos que acontecem durante atividade do mergulho é necessário a compreensão de leis da física e o conhecimento sobre as características orgânicas e biológicas e de seus efeitos no organismo, importantes para  diagnosticar afecções otorrinolaringológicas e distúrbios estomatognáticos que possam vir a ocorrer.

O ar é uma mistura de diversos gases consistindo de 77,14% de nitrogênio(N₂), 20,62% oxigênio(O₂), 0,93% de gases raros, 0,03% de gás carbônico(CO₂) e 1,20% de vapor d’aqua; É altamente compres-sível e sujeito a variações de densidade devido a temperatura, sendo sua densidade maior ao nível do mar e diminuindo com o aumento de altitude ¹.

O  volume de um gás varia inversamente á pressão absoluta enquanto a densidade varia diretamente com a pressão absoluta, desde que a temperatura permaneça constante (Lei de Boyle) ⁹ .

Para medirmos os efeitos de uma força aplicada sobre uma determinada superfície existe o conceito de pressão, que é definida com uma unidade de força sobre uma unidade de área, atuando em todas as direções e sentidos ⁹.

Existem diversas unidades para medidas de pressão, relacionadas da seguinte maneira: 1atm = 1,033 Kgf/cm² =14,7 psi = 1 bar  ⁵.

O ar que respiramos, quando estamos na superfície, exerce uma pressão sobre nossos corpos; sendo aproximadamente 1atm (atmosfera) 1.

A água é um líquido incolor e transparente e, ao contrário do ar praticamente incompressível, a sua densidade (peso por unidade vo-lume) é de aproximadamente 1.000 Kgf/m³.

Debaixo d’água o ser humano esta em um ambiente completamente diferente do seu habitual.

Quando mergulha, à medida que descer, a cada metro em direção ao fundo, uma pressão se formará sobre ele ⁶.

Na marca dos dez metros de profundidade no mar, a pressão ambiente sobe de um para duas atmosferas, o mergulhador estará sujeito, em média a uma pressão de cerca de quinze toneladas, considerando-se a somatória das pressões por polegada quadrada da sua superfície corpórea ⁷.

O mergulhador não é esmagado nesta e nem em profundidades maiores, pelo fato do corpo humano ser constituído quase que totalmente por líquidos, e estes são praticamente incompressíveis ⁹.

Porém o efeito da pressão da água se fará sentir nos espaços aéreos do nosso organismo, ou seja: pulmões, ouvidos médios, cavidades sinusais, e trato digestivo ¹⁰ .

Os distúrbios nos espaços aéreos podem ser classificados em três categorias: barotraumas, bloqueios e superexpansão ⁵.

Os barotraumas nos espaços aéreos ocorrem na descida, os bloqueios se devem a alterações na diminuição de pressão na subida, os problemas de superexpansão são causados pôr um excesso relativo de ar dentro dos pulmões durante a subida ².

Uma parede delgada (Trompa de Eustáquio ou tuba auditiva) separa o ouvido médio com a nasofaringe.

A trompa de Eustáquio normalmente se abre em intervalos regulares, mas durante um mergulho as variações de pressão são muito rápidas e intensas.

A região do ouvido médio, é cheia de ar e funciona como uma caixa acústica, com um espaço para a vibração da membrana do tímpano, que é recheada de ar e vulnerável a variação de pressão ⁸.

No mergulho durante a descida a pressão absoluta começa a aumentar, a pressão fica negativa no interior do ouvido médio, e a medida que descer, a pressão vai aumentando no meio ambiente, no ouvido externo e na orofaringe ².

A incapacidade de equilibrar as pressões do ouvido e as trompas não estando permeáveis, esse aumento de pressão não se transmite para o ouvido médio, fazendo com que o tímpano fique distendido e abaulado para dentro, provocando dor, e ainda se essa pressão negativa for mantida, haverá lesão no ouvido médio, com verme-lhidão, extravasamento de líquido do tecido que reveste o ouvido médio e sangue ¹⁰.     

Caso o mergulhador insistir em descer sem equilibrar as pressões, pode haver ruptura da membrana timpânica causando um barotrauma ⁵.

Antes de romper o tímpano, de um modo geral a pessoa sente dor; Porém, em águas frias, pode ocorrer um efeito anestésico, por causa da baixa temperatura, e faltar esse importante sinal de alarme.

Para a membrana timpânica voltar ao normal, e evitar o barotrauma, realizamos uma operação de compensação ¹. (Fig.3)

Figura 3 - A compensação correta evita os barotraumas
e problemas no aparelho auditivo

Manobra necessária para igualar as pressões aos dois ouvidos ¹⁰.

Em condições normais de mergulho a pressão externa da água é compensada pela pressão interna do ar ingerido e injetado pelo próprio homem, graças a algumas manobras fisiológicas.

Existem várias manobras, como: Valsalva, Frenzel, Toybee, Edmonds e outras ⁹.

A manobra de valsalva que tem o nome do cientista que a descreveu, é a mais popular, sendo atingida fechando-se o nariz com dois dedos em forma de pinça e com a boca fechada expira-se com pouco de força, sem opção de saída e aumentando a pressão na nasofaringe o ar caminha pela trompa de Eustáquio, canal membranoso que liga o ouvido a garganta, e chega ao ouvido médio, preenchendo a cavidade e igualando a pressão de dentro com a de fora ¹⁰.

Se feita pôr um mergulhador saudável; Com movimentos faciais de movimentar a mandíbula, enquanto pratica a manobra de valsalva corretamente, este método equalizará o ouvido médio com esforço mínimo, equilibrando a pressão da água sobre os tímpanos, abrindo a tuba auditiva ⁸.

O barotrauma do ouvido é um traumatismo causado pela pressão e ocorre quando não se consegue compensar corretamente os ouvidos durante a descida ².

Existem dois tipos de barotraumas de ouvidos, com ou sem ruptura da membrana timpânica ¹⁰.

Quando acontece o barotrauma com  ruptura o mergulhador sentirá dor, e uma tontura no fundo do mar, deve retornar a superfície, realizar a manobra de valsalva de forma lenta, retirar a água do ouvido externo, evitar tossir ou espirrar e não fazer mais manobras de compensação.

No barotrauma sem ruptura o mergulhador  sentirá dores que podem durar dias ¹⁰.

Uma pequena membrana separa o ouvido médio do interno (janela redonda) ⁸.

A exemplo do acontece com o tímpano, a janela redonda também pode ser lesada por alteração de pressão. Quando isso acontece, o mergulhador experimenta uma sensação de vertigem súbita, acompanhada de zumbido e perda da audição no ouvido afetado ⁹.

Lesões no ouvido interno podem ocorrer no mergulho profundo, principalmente o de saturação como conseqüência de uma doença descompressiva que leva á formação de bolhas em seu delicado tecido, podendo causar surdez total ¹⁰.

A ruptura da membrana timpânica requer tratamento médico especializado.

Nestes casos, o médico toma cuidados gerais para evitar uma infecção e assegurar a permeabilidade das trompas, observando a cicatrização espontânea  que se dá, normalmente dentro de um a três semanas ⁸. Caso contrário, se torna necessária a intervenção cirúrgica através da timpanoplastia.

Esse acidente pode causar diminuição da audição para determinadas freqüências, devido á cicatriz que se forma no tímpano.

A lesão da janela redonda embora muito mais grave que a perfuração do tímpano, é menos freqüente; Essa lesão exige correção cirúrgica e pode levar a surdez permanente ficando o indivíduo, em alguns casos, definitivamente incapacitado para o mergulho ¹⁰.       

Lesões do ouvido interno são raras, freqüentemente irreversíveis, podendo causar surdez total; Sua profilaxia  consiste em evitar situações que possam provocar doença descompressiva, seguindo rigorosamente as tabelas de mergulho, e seu tratamento é a recompressão ⁸.

Existem mergulhadores que começam a sentir dores de ouvido horas após o mergulho. Nesse caso não se trata de barotrauma de ouvido, podendo ser uma otite externa provocada pela morte e deterioração de microorganismos existentes na água e que ficam no ouvido externo ². O mergulhador deve procurar auxílio de um especialista para avaliação e conduta.

Os sinus se conectam ao nariz através de pequenos orifícios(óstios).

Normalmente o ar flui nos dois sentidos pelos seios da face, permitin-do que os diferenciais sejam equalizados automaticamente e sem esforço.

Estas cavidades estão sujeitas à pressão durante o mergulho, pois à medida que a pressão da água sobre a face aumenta na imersão, a pressão do ar dentro destas cavidades torna-se menor que a externa do líquido.

Os mergulhadores quando fazem esforço ativo para equalizar os ouvidos através da manobra de Valsalva, normalmente equalizarão a pressão nos sinus também, compensando a pressão externa da coluna líquida.

A medida que o mergulhador afunda se as passagens das cavidades sinusais forem total ou parcialmente obstruídas por edema, muco ou transudado, será impossível equalizar estes espaços a pressão circundante.

Isto provocará um barotrauma sinusal.

Durante a subida o ar dentro dos seios sinusais bloqueados se re-expandirá com o aumento do tecido e pela presença de sangue, pode ejetar a obstrução das passagens dos sinus causando sangramento nasal.

O aprisionamento eventual de ar dentro do ouvido médio ou em alguma cavidade sinusal, acarreta uma pressão negativa ou inversa.

À medida que esse ar a expande ocasiona forte dor de ouvido ou da região sinusal, podendo também neste caso repercutir sobre os den-tes por via reflexa devido à íntima relação que, geralmente existe entre os ápices dos dentes superiores com a cavidade sinusais maxilares ⁸.

Os espaços aéreos às vezes existem nos dentes de um mergulhador.

Durante a descida a pressão circundante, ao aumentar aplicada a este pequeno espaço aéreo pode causar um “barotrauma dental” ³.

Denominamos de algia dentária barogênica, a dor dentária gerada pelo aumento da pressão atmosférica sobre as terminações sensitivas dos dentes.

Existindo cáries profundas, principalmente próximas de uma polpa dental irritada, a pressão direta aumentada do ar ou da água sobre as terminações nervosas pulpares e dentinárias causará algia barogênica 6.

Este fenômeno doloroso, conseqüente da variação intensa de pressão sobre o organismo do mergulhador, também se da em casos de polpas necrosadas, com formação gasosa, assim como em pacientes porta-dores de obturações defeituosas, com falta de selamento marginal e infiltrações, podendo estas obturações nos dentes implodir com a pressão externa ⁷.

Estão contra indicado os mergulhos após exodontia de dentes posteriores superiores, até que se concretize a cicatrizarão completa da ferida, pois a pressão do ar dentro das cavidades sinusais durante ou após a manobra de compensação, poderá estabelecer uma comu-nicação com a cavidade bucal ⁷.

Desaconselhamos, o uso de próteses removíveis durante o mergulho, pelo perigo que as mesmas apresentam de se desalojarem durante momentos de trabalho submarino, quando qualquer alteração corri-queira, pode trazer conseqüências graves ⁴.

Dentre as diversas partes componentes do equipamento de um mergulhador, a que mais de perto interessa ao odontólogo é a peça de boca, que entra em contato íntimo com o aparelho mastigatório.

Esta peça de borracha, adaptada à boca, entre os maxilares e presa pelos lábios e dentes anteriores ou rebordos alveolares é o conduto pelo qual o mergulhador respira, e recebe o nome usual de “bocal”. (Fig.4)

Figura 4 - Regulador com bocal ortodôntico, confortáveis na boca

Esse bocal possui um flange que permite uma melhor vedação da cavidade bucal e fica retido no vestíbulo, entre os lábios e faces vestibulares de dentes anteriores e rebordos alveolares.

Deste flange parte uma extensão, em forma de tubo quadrangular ou dois pilares de borracha, que servem para retenção quando seguros entre  os dentes.

O contato direto do flange do bocal com mucosas e gengivas, pode dar origem a ulcerações nestes tecidos.

Existe a possibilidade de resseções gengivais dos dentes anteriores, causadas pela fricção constante do flange do bocal.

Uma outra forma de desordem direta causada pelo uso do bocal, é o trauma sobre os tecidos de inserção dos dentes envolvidos que, após algum tempo, apresentam-se doloridos, com aspectos clínicos e radiográficos de trauma oclusal.

Os dentes estando afetados pôr processo periodontal, o trauma adicional conseqüente do uso da peça bucal, poderá levar ao agravamento do problema.

Em muitas ocasiões, mergulhadores profissionais trabalham horas imersos, segurando o bocal entre os dentes.

O conhecimento deste fato, que se assemelha a alguns hábitos deletérios ao aparelho mastigatório (morder lápis, cachimbo), ajuda-nos a entender distúrbios que possam daí advir.

O ato de segurar a peça bucal da respiração entre os dentes e morder sobre o tubo de borracha, obriga o mergulhador a deslocar a mandíbula para frente, os côndilos da mandíbula ficam numa posição anteriorizada e forçada na cavidade articular, ao mesmo tempo em que os músculos são tracionados por largo espaço de tempo seguido.

O pseudoprognatismo mandibular caracterizado pelo aumento do ângulo goníaco e a rotação da mandíbula para anterior e superior, condiciona, em muitos casos o desencadear de toda uma sintoma-tologia de desordens da articulação têmporomandibular e músculos mastigatórios podendo levar as dores mio-cérvico-faciais, a cefaléias e dores de ouvido. Esta situação é agravada se o mergulhador tem por hábito morder o bocal com força excessiva.

O fato de que a água, depois de uma certa profundidade, é bastante fria. A baixa temperatura da água concorre para a contratatura es-pasmódica muscular, em conseqüência do resfriamento dos tecidos. Algias e espasmos musculares são queixas freqüentes de mergulha-dores ⁸.

É importante que se leve em conta o fato de alguns pacientes já serem portadores de desordens do aparelho neuro-músculo-articular estomatognático.

Em tais casos, o tratamento visando a um equilíbrio oclusal e muscu-lar se torna necessário, ou uma lesão grave poderá se instalar.

Uma sintomatologia de distúrbios músculo-articulares poderá apresen-tar-se, a despeito do equilíbrio funcional existente no aparelho estomatognático.

Dores dentárias barogênicas poderão manifestar-se em dentes posteriores superiores, sem que estes apresentem lesão ou defeito restaurador.

Isto se da por reflexo doloroso causado pela compressão das cavidades sinusais, quando a pressão externa do liquido não foi compensada.

Em tais casos aconselhamos ao paciente a não mergulhar enquanto a afecção sinusal persistir, orientando-o que procure um médico otorrinolaringologista.

O bocal da peça de respiração deve ser anatômico menor em altura e mais largo acomodando-se melhor na boca do mergulhador, fabricado de preferência em silicone ou outro material confortável. (Fig 5)

Figura 5 - Snorkel

1. Diâmetro interno adequado;
2. Bocal do tamanho correto;
3. Bocal confortável;
4. Boa fixação na máscara;
5. Válvula inferior;
6. Curvaturas hemodinâmicas;
7. Conexões giratórias ou flexíveis
para melhor adaptação à boca;
8. Vávula superior.

Seria interessante que o apoio dentário fosse feito pelos dentes posteriores, mais adequados a compressão vertical, não obrigando a um deslocamento mandibular exagerado para frente, e diminuindo a solicitação paranormal dos músculos gnáticos.

Em nosso estudo comparativo entre os modelos, apenas alguns possuem um estágio com bocal adequado.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A odontologia do mergulho tem uma função preventiva. Avaliações médicas e exame clínico odontológico regular são recomendáveis aos praticantes dessa atividade.      

Algias dentárias barogênicas tem sua maior incidência em portadores de processos cariosos profundos e, geralmente em afecções pulpares, assim como em pacientes portadores de restaurações defeituosas e infiltradas. Além da recuperação dos dentes afetados, indicamos o equilíbrio ocluso-muscular sempre que sinais álgicos de espasmo muscular e articulares se apresentarem.

O bocal da peça de respiração da grande maioria dos apare-lhos encontrados deveria ter sua forma modificada, possuir a confor-mação mais ortodôntica em função da anatomo-fisiologia estoma-tognática.

Na medicina naval, já existem médicos e odontólogos preparados para atuar no campo das afecções e problemas do mergulhador.  É a chamada medicina submarina.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1) AMSTER K. Guia de mergulho no Caribe. Ed. Manole Ltda, 1ª ed. 1999.
2) GANME G.Cuidados com seus ouvidos. Rev Mergulho 1997; 58-59.
3) LEITE L. Barotrauma dental, Rev Mergulhar 1996; 9:11.
4) MATOS EA. Emergências em medicina submarina. J Bras Med 1968; 14(6):505-52.
5) NICOLA R. Mergulho técnico. Rev Náutica 1996; 90(4): 83-85.
6) PROCHASKA EOC. Caça e exploração submarina. Ed. Boa leitura, São Paulo,1964; 101-03.
7) PROCHASKA EOC. Distúrbios estomatognáticos na prática do mergulho livre e na escafandria autônoma. Rev Assoc Paul Cir Dent 1975; 29 (1): 29-33.
8) RODRIGUES RM. Ouvidos atentos, Rev Náutica 1994; 70(6): 96-7.
9) WERNECK M. Manual de mergulho. PDCI. Brasil; 1996. 
10) VIVACQUA RPF. Ouvido e o mergulho. Rev Mergulhar 1987; 4:11.

Artigo enviado através do Caderno Participe.

Autores:

Elifas Levy Nunes
Doutor em Cirurgia Fac.de Medicina de Botucatu UNESP
Mestre em Fisiologia Oral UNICAMP
Especialista Buco Maxilo Facial UNICAMP
Prof.Responsável de Cirurgia A.B.C.D./ MS
Chefe do Departamento de Cirurgia e Prótese Buco-Maxilo-Facial do Hospital dos Fornecedores de Cana de Piracicaba “Domingos Jose Aldrovandi” - HFC.

Sávio José Miranda Costa
Membro do Departamento de Cirurgia e Prótese Buco-Maxilo-Facial do Hospital dos Fornecedores de Cana de Piracicaba “Domingos Jose Aldrovandi” - HFC.

Eloy Simões Jr
Membro do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital do Fornecedores de Cana de Piracicaba “Domingos Jose “Aldrovandi” – HFC.

Eliana Cecília Binatto

Contato:
Prof. Dr. E. Levy Nunes – Chefe do Departamento de Cirurgia e Prótese Bucomaxilofacial
Hospital dos Fornecedores de Cana de Piracicaba “Domingos Jose Aldrovandi”- HFC
AV. Barão de Valença, 716 - Vila Rezende - Piracicaba – SP CEP 13405-126
E-mail: levynunes@terra.com.br

RESUMO:

Atualmente o número de praticantes do mergulho esportivo ou profissional tem aumentado. Os autores apresentam um estudo otor-rinolaringológico e do aspecto odontológico no esquema da medicina submarina, referindo-se aos distúrbios do sistema estomatognático que podem apresentar aqueles que praticam o mergulho livre ou aparelhado.

PALAVRAS CHAVE: Articulação Temporomandibular, Disfunção, Odontalgia.

INTRODUÇÃO:

Aproximadamente setenta e cinco por cento do globo, ou seja, três quartas partes da superfície terrestre estão cobertas de água, o chamado sexto continente. A pesquisa, a busca da aventura, levou cientistas, militares, esportistas, entre outros a exploração de ambi-entes subaquáticos.

O mergulho é uma forma de penetração no mundo submerso, nesta prática existem várias modalidades como: mergulho livre, autônomo, amador e profissional ⁹.

No mergulho livre (retendo a respiração), utiliza-se equipamento básico como: máscara com visor que permite visão subaquática, o snorkel unido a máscara, este um tubo plástico curvo em uma de suas extremidades com um bocal, possibilitando que se nade na superfície sem tirar o rosto da água constantemente para respirar, e nadadeiras que facilitam maior velocidade e rendimento natatório ¹. (Fig.1)

Figura 1- Snorkel serve para todos os tipos de mergulho

No mergulho autônomo são necessários cilindros, torneiras e regula-dores; com esse equipamento a permanência  poderá se estender por horas em profundidades variáveis ⁵. (Fig.2)

Com o aumento progressivo dessa atividade, surgiram os problemas inerentes à mesma.

A intenção deste artigo é, analisando as afecções otorrinolaringo-lógicas e os distúrbios estomatognáticos observados em mergulha-dores, contribuir com os estudos sobre os aspectos odontológicos dentro do quadro da medicina submarina.

Figura 2 - Os reguladores de alta performance
oferecem o recurso do bocal ortodôntico

REVISÃO 

Os ossos do crânio possuem cavidades naturais denominadas seios da face ou sinusais ⁹.

São cavidades aéreas com paredes ósseas na intimidade da face; Possuímos 2 maxilares, 1 frontal, 1 etmoidal anterior, 1 etmoidal pos-terior e 1 esfenóide.

Estes espaços aéreos são rígidos e ocos, pneumáticos, forrados por uma membrana mucosa que contém muitos capilares ⁴. 

O aparelho auditivo é constituído pelos ouvidos externo, médio e interno ⁸. 

O sistema estomatognático está integrado por um conjunto heterogêneo de órgãos e tecidos, de biologia interdependente. 

Seus componentes anatômicos são: 

     Ossos: Crânio, Mandíbula, Hióide, Clavícula e Esterno.
     Músculos: Mastigação, Deglutição e Expressão Facial. 
     Articulações: temporomandibular. 
     Ligamentos: Periodontais e  Articulação têmporomandibular.
     Língua, Lábios, Bochechas e Dentes. 
     Sistema Nervoso e Sistema Vascular (de relação). 

Os componentes fisiológicos são: 
     Oclusão dental, Periodonto, Articulação Têmporomandibular, Me-canismo Neuromuscular. 

Sendo suas funções: Gustação, Mastigação, Deglutição, Sucção, Respiração, Fonação, Postura da mandíbula, da língua,  do osso  hiói-de e a expressão facial.

Os problemas médicos gerais e os acidentes são relatados na prática do mergulho ^{2,3,4,7,8,9,10}.

Certos autores citam a prevenção na medicina hiperbárica e a importância dos exames médicos e odontológicos periódicos ^7,10.

Alguns destacam problemas odontológicos no mergulho, como o “Barotrauma dental” e os sintomas  estomatognáticos ^3,7,9.

Outros afirmam que barotraumas e outras afecções devam ser diag-nosticadas e tratadas por médicos e odontólogos ^2,3.

MATERIAL E MÉTODOS

Neste estudo foram analisados o bocal da peça de respiração do equipamento de mergulho e do snorkel encontrados no mercado; No período compreendido entre junho 2003 à agosto 2004.

A finalidade foi localizarmos através desse exame modelos que possuem um estágio com bocal adequado.

O grupo de examinadores foi composto por: Dois Cirurgião-dentista(Buco-Maxilo-Facial), um médico(Otorrinolaringologista), e um acadê-mico de Odontologia, todos mergulhadores.

Confeccionamos uma tabela de avaliação a ser preenchida pelos examinadores no decorrer da avaliação.

Cada bocal foi analisado individualmente, após a colocação sobre uma bancada de 20 cm x 25 cm (negatoscópio).

A avaliação das peças foi feita de acordo com a disponibilidade no mercado; Sendo realizado o registro das marcas e modelos.

Os dados foram tabulados manualmente pelo examinador, ao final da cada exame. Os casos de dúvida foram discutidos em grupo, no momento da tabulação.

O estudo final foi efetuado através da utilização de análise estatística descritiva.

RESULTADOS

Em um estudo comparativo entre os modelos de respiração do aparelho de mergulho, verificamos que em sua maioria não possuem um estagio com bocal ortodôntico.

MODELOS DE REGULADORES DISPONÍVEIS NO MERCADO
MARCA	MODELO	BOCAL  ORTODÔNTICO
BEUCHAT	VS4 VS8 VX10 VS4 NITROX	não não não não
CRESSI-SUB	F-3 FX Air-Max XS-1	não não não não
DACOR	Enduro Extreme Extreme Plus	não não não
MARES	R 2 MR 12 NIKOS MR 12 AKROS MR 16 AKROS MR 16 VOLTREX MR 22 ABYSS MR 22 ABYSS-TITANIUM MR 22 RUBY	não não não não não não não não
OCEANIC	Omega ll Delta ll Delta ll Subzero Delta ll Nitros Alpha lV Alpha lV Nitrox	Sim não não não não não
PROSUB	Command Air STD	não não
SCUBAPRO	MK20 ultralight / G500 MK20 ultralight / D400 MK20 ultralight / G250 MK20 / G500 Mk20 /D400 MK20 / G250 MK20 / G200 B M2 / R-190	não não não não não não não não
MARCA	MODELO	BOCAL ORTODÔNTICO
SEA QUEST	Century XR2 Century XP Infinity XR2	não não não
SHERWOOD	Brut Magnum Oasis ll	não não não
TECHNISUB	Supra	sim
TUSA	Imprex TR 350 Imprex TR 400	não não
U.S.DIVERS	Micra ADJ SEA Micra ADJ SE Micra SEA Micra SE SEA4 Impulse SEA Conshelf SE3 Conshelf 22 Aquarius SEA4 EAN ( Nitros) Aquarius RAN (Nitros)	não não sim não sim não sim não não não não

Ao analisarmos o snorkel apenas alguns apresentavam bocal que se acomodam melhor na boca do mergulhador.

OPÇÕES DE SNORKEL DO MERCADO
MARCA	MODELO	BOCAL	VOLUME INTERNO	VÁLVULA INFERIOR	ORTODÔNTICO	CONEXÃO GIRATÓRIA
LEOMAR	Standard Dry Hiperdry	metalflex metalflex silicone	Grande Grande grande	Não Sim sim	Não Não sim	Não Não sim
CRESSI-SUB	Infantil adulto	Borracha silicone	Pequeno tradicional	Não não	Não não	Não não
IST	Dry	silicone	grande	sim	não	sim
MARES	Infantil Z Riviera Apneia S. Pro Power Flex	Silicone Silicone Silicone Silicone Silicone silicone	Pequeno Grande Tradicional Grande Grande Grande	Não Sim Não Não Sim sim	Não Não Não Não Não não	Não Sim Não Não Não Sim
SCUBATEC	Standard Dry Dry-Flex	Silicone Silicone silicone	Grande Grande grande	Não Sim sim	Não Não não	Não Não sim
US DIVERS	Standard Sea Breeze Luxe Windward Impulse	PVC PVC Silicone Silicone silicone	Grande Grande Grande Grande Grande	Não Sim Sim Sim Sim	Não Não Não Não Sim	Não Não Sim Sim Sim
AIR SUB	Air	silicone	tradicional	não	não	sim
CAVALERO	Standard	metalflex	grande	não	não	não
SEA SUB	Standard	matalflex	grande	não	não	sim
COBRA SUB	Spiro Infantil Import	Silicone PVC silicone	Tradicional Pequeno grande	Não Não Não	Não Não Não	Não Não Não
BAYARD	Standard	PVC	tradicional	não	não	não
BEUCHAT	Bambino Junior TS Voyager	Silicone Silicone Silicone Silicone	Pequeno Tradicional Grande Grande	Não Não Não sim	Não Não Não Não	Não Sim Sim Sim
UNIDIVE	Standard Fresh Air	Silicone Silicone	Grande Grande	Não Sim	Não Não	Não Não
SUB	Sub	silicone	tradicional	não	não	não
PICASSO	Apnéia	silicone	tradicional	não	não	não
TUSA	Imprex Hyperdry	Silicone silicone	Grande Grande	Sim Sim	Não Sim	Sim Sim
OCEAN MASTER	Dry 2000	silicone	grande	sim	sim	sim
SCUBAPRO	Breeze Free Vented	Silicone silicone	Grande grande	Não Sim	Não Sim	Não Sim
DACOR	Guppy Integra	Silicone Silicone	Pequeno Grande	Sim Sim	Não Sim	Não Sim
TECHNISUB	Apnéia Samural	Silicone Silicone	Grande Tradicional	Não Não	Não Não	Não Não
SPORASUB	Banzal Samural	Silicone Silicone	Grande Tradicional	Não Não	Não Não	Não Não

COMENTÁRIOS
Para entendermos os fenômenos fisiológicos que acontecem durante atividade do mergulho é necessário a compreensão de leis da física e o conhecimento sobre as características orgânicas e biológicas e de seus efeitos no organismo, importantes para  diagnosticar afecções otorrinolaringológicas e distúrbios estomatognáticos que possam vir a ocorrer.

O ar é uma mistura de diversos gases consistindo de 77,14% de nitrogênio(N₂), 20,62% oxigênio(O₂), 0,93% de gases raros, 0,03% de gás carbônico(CO₂) e 1,20% de vapor d’aqua; É altamente compres-sível e sujeito a variações de densidade devido a temperatura, sendo sua densidade maior ao nível do mar e diminuindo com o aumento de altitude ¹.

O  volume de um gás varia inversamente á pressão absoluta enquanto a densidade varia diretamente com a pressão absoluta, desde que a temperatura permaneça constante (Lei de Boyle) ⁹ .

Para medirmos os efeitos de uma força aplicada sobre uma determinada superfície existe o conceito de pressão, que é definida com uma unidade de força sobre uma unidade de área, atuando em todas as direções e sentidos ⁹.

Existem diversas unidades para medidas de pressão, relacionadas da seguinte maneira: 1atm = 1,033 Kgf/cm² =14,7 psi = 1 bar  ⁵.

O ar que respiramos, quando estamos na superfície, exerce uma pressão sobre nossos corpos; sendo aproximadamente 1atm (atmosfera) 1.

A água é um líquido incolor e transparente e, ao contrário do ar praticamente incompressível, a sua densidade (peso por unidade vo-lume) é de aproximadamente 1.000 Kgf/m³.

Debaixo d’água o ser humano esta em um ambiente completamente diferente do seu habitual.

Quando mergulha, à medida que descer, a cada metro em direção ao fundo, uma pressão se formará sobre ele ⁶.

Na marca dos dez metros de profundidade no mar, a pressão ambiente sobe de um para duas atmosferas, o mergulhador estará sujeito, em média a uma pressão de cerca de quinze toneladas, considerando-se a somatória das pressões por polegada quadrada da sua superfície corpórea ⁷.

O mergulhador não é esmagado nesta e nem em profundidades maiores, pelo fato do corpo humano ser constituído quase que totalmente por líquidos, e estes são praticamente incompressíveis ⁹.

Porém o efeito da pressão da água se fará sentir nos espaços aéreos do nosso organismo, ou seja: pulmões, ouvidos médios, cavidades sinusais, e trato digestivo ¹⁰ .

Os distúrbios nos espaços aéreos podem ser classificados em três categorias: barotraumas, bloqueios e superexpansão ⁵.

Os barotraumas nos espaços aéreos ocorrem na descida, os bloqueios se devem a alterações na diminuição de pressão na subida, os problemas de superexpansão são causados pôr um excesso relativo de ar dentro dos pulmões durante a subida ².

Uma parede delgada (Trompa de Eustáquio ou tuba auditiva) separa o ouvido médio com a nasofaringe.

A trompa de Eustáquio normalmente se abre em intervalos regulares, mas durante um mergulho as variações de pressão são muito rápidas e intensas.

A região do ouvido médio, é cheia de ar e funciona como uma caixa acústica, com um espaço para a vibração da membrana do tímpano, que é recheada de ar e vulnerável a variação de pressão ⁸.

No mergulho durante a descida a pressão absoluta começa a aumentar, a pressão fica negativa no interior do ouvido médio, e a medida que descer, a pressão vai aumentando no meio ambiente, no ouvido externo e na orofaringe ².

A incapacidade de equilibrar as pressões do ouvido e as trompas não estando permeáveis, esse aumento de pressão não se transmite para o ouvido médio, fazendo com que o tímpano fique distendido e abaulado para dentro, provocando dor, e ainda se essa pressão negativa for mantida, haverá lesão no ouvido médio, com verme-lhidão, extravasamento de líquido do tecido que reveste o ouvido médio e sangue ¹⁰.     

Caso o mergulhador insistir em descer sem equilibrar as pressões, pode haver ruptura da membrana timpânica causando um barotrauma ⁵.

Antes de romper o tímpano, de um modo geral a pessoa sente dor; Porém, em águas frias, pode ocorrer um efeito anestésico, por causa da baixa temperatura, e faltar esse importante sinal de alarme.

Para a membrana timpânica voltar ao normal, e evitar o barotrauma, realizamos uma operação de compensação ¹. (Fig.3)

Figura 3 - A compensação correta evita os barotraumas
e problemas no aparelho auditivo

Manobra necessária para igualar as pressões aos dois ouvidos ¹⁰.

Em condições normais de mergulho a pressão externa da água é compensada pela pressão interna do ar ingerido e injetado pelo próprio homem, graças a algumas manobras fisiológicas.

Existem várias manobras, como: Valsalva, Frenzel, Toybee, Edmonds e outras ⁹.

A manobra de valsalva que tem o nome do cientista que a descreveu, é a mais popular, sendo atingida fechando-se o nariz com dois dedos em forma de pinça e com a boca fechada expira-se com pouco de força, sem opção de saída e aumentando a pressão na nasofaringe o ar caminha pela trompa de Eustáquio, canal membranoso que liga o ouvido a garganta, e chega ao ouvido médio, preenchendo a cavidade e igualando a pressão de dentro com a de fora ¹⁰.

Se feita pôr um mergulhador saudável; Com movimentos faciais de movimentar a mandíbula, enquanto pratica a manobra de valsalva corretamente, este método equalizará o ouvido médio com esforço mínimo, equilibrando a pressão da água sobre os tímpanos, abrindo a tuba auditiva ⁸.

O barotrauma do ouvido é um traumatismo causado pela pressão e ocorre quando não se consegue compensar corretamente os ouvidos durante a descida ².

Existem dois tipos de barotraumas de ouvidos, com ou sem ruptura da membrana timpânica ¹⁰.

Quando acontece o barotrauma com  ruptura o mergulhador sentirá dor, e uma tontura no fundo do mar, deve retornar a superfície, realizar a manobra de valsalva de forma lenta, retirar a água do ouvido externo, evitar tossir ou espirrar e não fazer mais manobras de compensação.

No barotrauma sem ruptura o mergulhador  sentirá dores que podem durar dias ¹⁰.

Uma pequena membrana separa o ouvido médio do interno (janela redonda) ⁸.

A exemplo do acontece com o tímpano, a janela redonda também pode ser lesada por alteração de pressão. Quando isso acontece, o mergulhador experimenta uma sensação de vertigem súbita, acompanhada de zumbido e perda da audição no ouvido afetado ⁹.

Lesões no ouvido interno podem ocorrer no mergulho profundo, principalmente o de saturação como conseqüência de uma doença descompressiva que leva á formação de bolhas em seu delicado tecido, podendo causar surdez total ¹⁰.

A ruptura da membrana timpânica requer tratamento médico especializado.

Nestes casos, o médico toma cuidados gerais para evitar uma infecção e assegurar a permeabilidade das trompas, observando a cicatrização espontânea  que se dá, normalmente dentro de um a três semanas ⁸. Caso contrário, se torna necessária a intervenção cirúrgica através da timpanoplastia.

Esse acidente pode causar diminuição da audição para determinadas freqüências, devido á cicatriz que se forma no tímpano.

A lesão da janela redonda embora muito mais grave que a perfuração do tímpano, é menos freqüente; Essa lesão exige correção cirúrgica e pode levar a surdez permanente ficando o indivíduo, em alguns casos, definitivamente incapacitado para o mergulho ¹⁰.       

Lesões do ouvido interno são raras, freqüentemente irreversíveis, podendo causar surdez total; Sua profilaxia  consiste em evitar situações que possam provocar doença descompressiva, seguindo rigorosamente as tabelas de mergulho, e seu tratamento é a recompressão ⁸.

Existem mergulhadores que começam a sentir dores de ouvido horas após o mergulho. Nesse caso não se trata de barotrauma de ouvido, podendo ser uma otite externa provocada pela morte e deterioração de microorganismos existentes na água e que ficam no ouvido externo ². O mergulhador deve procurar auxílio de um especialista para avaliação e conduta.

Os sinus se conectam ao nariz através de pequenos orifícios(óstios).

Normalmente o ar flui nos dois sentidos pelos seios da face, permitin-do que os diferenciais sejam equalizados automaticamente e sem esforço.

Estas cavidades estão sujeitas à pressão durante o mergulho, pois à medida que a pressão da água sobre a face aumenta na imersão, a pressão do ar dentro destas cavidades torna-se menor que a externa do líquido.

Os mergulhadores quando fazem esforço ativo para equalizar os ouvidos através da manobra de Valsalva, normalmente equalizarão a pressão nos sinus também, compensando a pressão externa da coluna líquida.

A medida que o mergulhador afunda se as passagens das cavidades sinusais forem total ou parcialmente obstruídas por edema, muco ou transudado, será impossível equalizar estes espaços a pressão circundante.

Isto provocará um barotrauma sinusal.

Durante a subida o ar dentro dos seios sinusais bloqueados se re-expandirá com o aumento do tecido e pela presença de sangue, pode ejetar a obstrução das passagens dos sinus causando sangramento nasal.

O aprisionamento eventual de ar dentro do ouvido médio ou em alguma cavidade sinusal, acarreta uma pressão negativa ou inversa.

À medida que esse ar a expande ocasiona forte dor de ouvido ou da região sinusal, podendo também neste caso repercutir sobre os den-tes por via reflexa devido à íntima relação que, geralmente existe entre os ápices dos dentes superiores com a cavidade sinusais maxilares ⁸.

Os espaços aéreos às vezes existem nos dentes de um mergulhador.

Durante a descida a pressão circundante, ao aumentar aplicada a este pequeno espaço aéreo pode causar um “barotrauma dental” ³.

Denominamos de algia dentária barogênica, a dor dentária gerada pelo aumento da pressão atmosférica sobre as terminações sensitivas dos dentes.

Existindo cáries profundas, principalmente próximas de uma polpa dental irritada, a pressão direta aumentada do ar ou da água sobre as terminações nervosas pulpares e dentinárias causará algia barogênica 6.

Este fenômeno doloroso, conseqüente da variação intensa de pressão sobre o organismo do mergulhador, também se da em casos de polpas necrosadas, com formação gasosa, assim como em pacientes porta-dores de obturações defeituosas, com falta de selamento marginal e infiltrações, podendo estas obturações nos dentes implodir com a pressão externa ⁷.

Estão contra indicado os mergulhos após exodontia de dentes posteriores superiores, até que se concretize a cicatrizarão completa da ferida, pois a pressão do ar dentro das cavidades sinusais durante ou após a manobra de compensação, poderá estabelecer uma comu-nicação com a cavidade bucal ⁷.

Desaconselhamos, o uso de próteses removíveis durante o mergulho, pelo perigo que as mesmas apresentam de se desalojarem durante momentos de trabalho submarino, quando qualquer alteração corri-queira, pode trazer conseqüências graves ⁴.

Dentre as diversas partes componentes do equipamento de um mergulhador, a que mais de perto interessa ao odontólogo é a peça de boca, que entra em contato íntimo com o aparelho mastigatório.

Esta peça de borracha, adaptada à boca, entre os maxilares e presa pelos lábios e dentes anteriores ou rebordos alveolares é o conduto pelo qual o mergulhador respira, e recebe o nome usual de “bocal”. (Fig.4)

Figura 4 - Regulador com bocal ortodôntico, confortáveis na boca

Esse bocal possui um flange que permite uma melhor vedação da cavidade bucal e fica retido no vestíbulo, entre os lábios e faces vestibulares de dentes anteriores e rebordos alveolares.

Deste flange parte uma extensão, em forma de tubo quadrangular ou dois pilares de borracha, que servem para retenção quando seguros entre  os dentes.

O contato direto do flange do bocal com mucosas e gengivas, pode dar origem a ulcerações nestes tecidos.

Existe a possibilidade de resseções gengivais dos dentes anteriores, causadas pela fricção constante do flange do bocal.

Uma outra forma de desordem direta causada pelo uso do bocal, é o trauma sobre os tecidos de inserção dos dentes envolvidos que, após algum tempo, apresentam-se doloridos, com aspectos clínicos e radiográficos de trauma oclusal.

Os dentes estando afetados pôr processo periodontal, o trauma adicional conseqüente do uso da peça bucal, poderá levar ao agravamento do problema.

Em muitas ocasiões, mergulhadores profissionais trabalham horas imersos, segurando o bocal entre os dentes.

O conhecimento deste fato, que se assemelha a alguns hábitos deletérios ao aparelho mastigatório (morder lápis, cachimbo), ajuda-nos a entender distúrbios que possam daí advir.

O ato de segurar a peça bucal da respiração entre os dentes e morder sobre o tubo de borracha, obriga o mergulhador a deslocar a mandíbula para frente, os côndilos da mandíbula ficam numa posição anteriorizada e forçada na cavidade articular, ao mesmo tempo em que os músculos são tracionados por largo espaço de tempo seguido.

O pseudoprognatismo mandibular caracterizado pelo aumento do ângulo goníaco e a rotação da mandíbula para anterior e superior, condiciona, em muitos casos o desencadear de toda uma sintoma-tologia de desordens da articulação têmporomandibular e músculos mastigatórios podendo levar as dores mio-cérvico-faciais, a cefaléias e dores de ouvido. Esta situação é agravada se o mergulhador tem por hábito morder o bocal com força excessiva.

O fato de que a água, depois de uma certa profundidade, é bastante fria. A baixa temperatura da água concorre para a contratatura es-pasmódica muscular, em conseqüência do resfriamento dos tecidos. Algias e espasmos musculares são queixas freqüentes de mergulha-dores ⁸.

É importante que se leve em conta o fato de alguns pacientes já serem portadores de desordens do aparelho neuro-músculo-articular estomatognático.

Em tais casos, o tratamento visando a um equilíbrio oclusal e muscu-lar se torna necessário, ou uma lesão grave poderá se instalar.

Uma sintomatologia de distúrbios músculo-articulares poderá apresen-tar-se, a despeito do equilíbrio funcional existente no aparelho estomatognático.

Dores dentárias barogênicas poderão manifestar-se em dentes posteriores superiores, sem que estes apresentem lesão ou defeito restaurador.

Isto se da por reflexo doloroso causado pela compressão das cavidades sinusais, quando a pressão externa do liquido não foi compensada.

Em tais casos aconselhamos ao paciente a não mergulhar enquanto a afecção sinusal persistir, orientando-o que procure um médico otorrinolaringologista.

O bocal da peça de respiração deve ser anatômico menor em altura e mais largo acomodando-se melhor na boca do mergulhador, fabricado de preferência em silicone ou outro material confortável. (Fig 5)

Figura 5 - Snorkel

1. Diâmetro interno adequado;
2. Bocal do tamanho correto;
3. Bocal confortável;
4. Boa fixação na máscara;
5. Válvula inferior;
6. Curvaturas hemodinâmicas;
7. Conexões giratórias ou flexíveis
para melhor adaptação à boca;
8. Vávula superior.

Seria interessante que o apoio dentário fosse feito pelos dentes posteriores, mais adequados a compressão vertical, não obrigando a um deslocamento mandibular exagerado para frente, e diminuindo a solicitação paranormal dos músculos gnáticos.

Em nosso estudo comparativo entre os modelos, apenas alguns possuem um estágio com bocal adequado.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A odontologia do mergulho tem uma função preventiva. Avaliações médicas e exame clínico odontológico regular são recomendáveis aos praticantes dessa atividade.      

Algias dentárias barogênicas tem sua maior incidência em portadores de processos cariosos profundos e, geralmente em afecções pulpares, assim como em pacientes portadores de restaurações defeituosas e infiltradas. Além da recuperação dos dentes afetados, indicamos o equilíbrio ocluso-muscular sempre que sinais álgicos de espasmo muscular e articulares se apresentarem.

O bocal da peça de respiração da grande maioria dos apare-lhos encontrados deveria ter sua forma modificada, possuir a confor-mação mais ortodôntica em função da anatomo-fisiologia estoma-tognática.

Na medicina naval, já existem médicos e odontólogos preparados para atuar no campo das afecções e problemas do mergulhador.  É a chamada medicina submarina.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1) AMSTER K. Guia de mergulho no Caribe. Ed. Manole Ltda, 1ª ed. 1999.
2) GANME G.Cuidados com seus ouvidos. Rev Mergulho 1997; 58-59.
3) LEITE L. Barotrauma dental, Rev Mergulhar 1996; 9:11.
4) MATOS EA. Emergências em medicina submarina. J Bras Med 1968; 14(6):505-52.
5) NICOLA R. Mergulho técnico. Rev Náutica 1996; 90(4): 83-85.
6) PROCHASKA EOC. Caça e exploração submarina. Ed. Boa leitura, São Paulo,1964; 101-03.
7) PROCHASKA EOC. Distúrbios estomatognáticos na prática do mergulho livre e na escafandria autônoma. Rev Assoc Paul Cir Dent 1975; 29 (1): 29-33.
8) RODRIGUES RM. Ouvidos atentos, Rev Náutica 1994; 70(6): 96-7.
9) WERNECK M. Manual de mergulho. PDCI. Brasil; 1996. 
10) VIVACQUA RPF. Ouvido e o mergulho. Rev Mergulhar 1987; 4:11.